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一个不容忽视的“二胎隐忧” [复制链接]

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我的老家
县城(都昌镇)
导读:第一胎选择剖宫产的女性,第二胎分娩时发生产后大出血的概率将大大增加。中国剖宫产率全球第一,全面实行二胎政策以后,很可能出现“产后大出血发生率”快速增长的局面。据老杜估算——我国“人纤维蛋白原”的供给量至少应达到730.7万瓶(0.5g/瓶),才能有效应对严峻的“二胎隐忧”~


文/老杜  


到几个地方讲课,遇到同一个问题:纤维蛋白原(简称“纤原”)这个品种的天花板在哪里?这个问题我也同样关注,但当时答不上来。白蛋白、静丙和VIII因子的使用量,在国际学术刊物上都能查到,但纤原查不到。


很多人之所以关心这个问题,是因为去年和前年下半年纤原的价格和产量均出现了大幅增长,大家关心这种“量价齐升”的态势还能走多远。2015年6月1日放开血液制品限价后,该制品的价格出现几次跳涨,一年时间累计涨幅高达150%。原因很简单,地球人都知道——供不应求。价格反映供需关系,也能调整供需关系,这是铁律。限价的时候黑市涨,放开限价就明面儿涨。在涨价因素刺激下,有纤原文号的几个血浆加工企业纷纷调整策略增加供应量。比如上海莱士,为了提高纤原产量而缩减了人纤维蛋白胶的产量。2016年,全国纤原批签发量几乎翻倍,达到了96万瓶(0.5g/瓶,下同)。此外还有几家企业正在加紧注册。


很多人关心的是:纤原制品会不会出现供过于求?血制品企业的股票还能不能买?我关心的则是:纤原制品的产量够不够用?如果不够,那是要死人的。无论从哪个角度出发,都需要对纤原市场的“天花板”——临床需要量——做出一个基本判断。


纤原用途


判断纤原的“天花板”很难,因为很难找到合适的参照物。这与纤原这个制品的适应症有关,很狭窄——只有体内缺少纤原的患者需要用,不缺纤原的患者绝不能用。


纤维蛋白原又称凝血因子I,是“凝血瀑布反应”的最后一环。如果一个人缺少纤原,就无法正常凝血,严重者危及生命。有先天缺乏的,叫先天性纤维蛋白原缺乏症,非常罕见,发病率仅为百万分之一。更多的是获得性纤原缺乏症。又分两种情况:一是由肝脏病变引起的,比如严重的肝脏损伤、肝硬化等,肝脏出问题了,无法正常合成纤原;二是大量失血导致的,比如产后大出血、大手术、外伤和内出血等原因造成突发性大量失血,肝脏合成纤原的速度赶不上流失的速度,也要出问题。只有这些情况,需要及时从外界给患者补充纤原。


先天性的,以及大手术、外伤、内出血等获得性的纤原缺乏症,咱们国家发生的概率理论上跟发达国家差不多。但产后大出血和肝脏病变这两项,咱们的情况与发达国家差异较大。


首先,咱们是肝病大国。为什么咱们国家的白蛋白用量不低于欧美,原因是一样的,肝病导致合成血浆蛋白的功能减弱或丧失。所以,肝病发病率高,对白蛋白和纤原的需要量就大。今天主要谈另一个因素——产后大出血。


剖宫产女性的“二胎隐忧”


产后大出血与剖宫产有很大关系。曾经做过剖宫产手术的妇女再次怀孕,更容易出现前置胎盘,分娩后更容易发生羊水栓塞,造成产后大出血。所以,WHO高度关注剖宫产率这个指标,建议减少不必要的剖宫产手术,把剖宫产率控制在15%以下[1]。但中国的剖宫产率全球第一。2014年《柳叶刀》发表一篇报道,数据为:2010年中国剖宫产率高达42%[2]。


在独生子女政策下,这个问题不是非常严重。WHO网站上有一篇文章,中国75%的剖宫产女性只有一个孩子[3]。现在全面二胎政策出来了,剖宫产带来的后遗症就变得突出了。这比“熊猫血妈妈的二胎之痛”(点击查看:解决“熊猫血”妈妈的二胎之痛:非不能也,不为也?。└现?,很可能造成产妇死亡,涉及面也更大。


网络配图


问题是,咱们的剖宫产率世界第一,怎么跟别的国家进行纤原用量的对标呢?不具有可比性呀。


德国纤原用量暴涨


先说几句题外话。有人批评我:你怎么老是拿美国血浆说事儿?是何居心?!


唉,我是真心盼着咱们早日全面实现血液和血液制品自给自足,早日摆脱对美国血浆白蛋白的高度依赖(60%),所以才拿美国来做对标。如果咱们跟撒哈拉以南非洲国家,跟印度、老挝比血液管理,那还用得着讲大国崛起吗?咱现在就是杠杠滴标杆。但是,这很麻烦,因为动机是无法证明的。幸好全球除了美国还有另一个国家全面实现了血液和各种血液制品自给自足,这就是德国。现在聊德国,貌似比较安全。所以,最近我的主要研究对象转移到了德国。


德国有很多方面跟咱们国家很像:1、德国也有一部《德国输血法案(German Transfusion Act)》,也是1998年开始实行。要知道,全球仅有极个别国家制定了专门管理血液的法律。2、德国也有单采血浆,浆站也属于私人部门(区别于非盈利公共部门),生产用血浆量欧洲第一。咱们的血浆总量是亚洲第一,全球第二。3、德国境内也有血浆产业,也是私人部门。全球仅有35个国家有血浆加工能力,能称之为产业的更少。


但两国又哪哪儿都透着不一样。比如:1、咱们的《献血法》只管临床用血,而《德国输血法案》还管单采血浆、血浆制品、造血干细胞、自体血等等。2、咱们临床用血剩下的回收血浆,即使扔掉也不能投入血浆制品生产,而德国的生产用血浆很大比例来自回收血浆。3、咱们对单采血浆羞于提及,全国血液工作会的新闻稿中只字不提血浆的事儿,而德国人却以欧洲血浆第一大国为荣,自豪地宣称——德国人贡献了欧洲半数血浆。4、咱们管“提供生产用原料血浆的人”叫“供血浆者”,因为每次献浆有补助,不能叫献血;而德国管这叫“志愿无报酬献血”(传统翻译为“无偿献血”),其实他那儿补助的金额比咱们还高……以后专门给大家介绍德国的血液管理。


德国有一个血液报告制度?!兜鹿溲ò浮返?1章规定,卫生部下属的保罗-欧利希研究所(PEI)要每年定期调查和报告全国血液采集和血液制品供给情况,为持续管理提升提供依据。每年的报告,摘要和数据都在PEI的官方网站(http://www.pei.de)上公开。我下载了表格,还通过邮件与该报告主笔人奥拉夫·亨斯勒(Olaf Henseler)取得联系,几个数据和分类方法上的疑惑得到了耐心解答。其数据表格里包含了非常详尽的数据,包括血液采集、各种血液制品供应和使用情况等等,包括纤原的用量。


让我非常震惊的是,德国纤原用量从2000年的10公斤飙升至2015年的220公斤,增长了21倍!如下图[4]:



数据:PEI/ 绘图:老杜


期间,德国经济社会比较稳定,作为发达工业化国家,德国医疗水平一直处于欧洲领先水平;人口数量也没有大的变化,2000年是8221万人,2012年是8280万人;也没发生战争和重大自然灾害。那么,是什么原因导致德国纤原用量出现了暴涨呢?


我找到的答案是——德国剖宫产率大幅上升。


德国联邦统计局于2012年3月19日公布的数据显示:2010年德国孕妇接受剖腹产手术的比例达31.9%,较20年前增长很多,1991年这一数字为15.3%[5]。有报告称,2012年德国剖宫产率进一步上升至41.1%[6]。


这是一个很好的参照,剖宫产率,咱们是世界第一,德国很可能就是世界第二。


中国纤原严重短缺


德国2015年的纤原用量220公斤,其纤原用量水平为2.66g/1000人口。达到这个水平,产妇死亡率是多少呢?据国务院医改简报第73期(卫生部网站上没公布这期),2012年德国孕产妇死亡率为7/10万,均处于世界领先水平[7]。当然,也不能全把成绩全归到纤原上,但纤原是必不可少的一项。抢救产后大出血产妇,如果没有纤原,再好的技术再多的金钱也是白搭。


如果咱们也达到这个水平,需要每年生产3653公斤纤原制品,折合730.7万瓶(0.5g/瓶)。请注意,这是在没有考虑我国肝病发病率高于德国的条件下做出的判断。若考虑肝病因素还要更高。但我国的纤原制品供给量却非常有限,2016年达到了历史最高值,也才仅仅是96万瓶而已。下图是从另一篇推文中摘下来的(点击查看:2016年中国血液制品批签发数据深度分析)。




产后大出血,需要的各种血液制品用量非常惊人,但没有纤原制品肯定不行。我的另一个公众号<单采血浆>不久前发了一篇报道:《台州二胎妈妈大出血,献血献浆挽救她!》,这位二胎妈妈抢救中使用的血液制品清单如下:1、红细胞22单位、血浆4500毫升、冷沉淀30单位——来自全血献血者;2、血小板10单位——来自单采血小板献血者;3、纤维蛋白原6克(12瓶)、凝血酶原复合物2200国际单位(11瓶)——来自献血浆者,并经过血浆加工企业精心加工提纯和病毒灭活!


产妇死亡率上升,危害巨大。这方面已经显露出一些苗头。境外媒体称,“全面二胎”政策落地以来,2016年上半年,中国孕产妇死亡率为18.3/10万,比上年同期增长了30.6%。外媒猜测可能是因为高龄产妇拼生二胎导致的[8]。我的判断,更可能是高龄与剖宫产两项因素叠加造成的。


咱们以前30年执行的都是严格的独生子女政策,比如我的儿子,2007年剖宫产生的,那时候谁能想到8年之后会全面放开甚至鼓励生二胎?不能吧。不考虑今后还能再生育的情况下,选择剖宫产很正常。现在后遗症出来了,可以生二胎了,但高龄加上剖宫产,生二胎时发生产后大出血的风险骤升。


咱们做好准备了吗?






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只看该作者 沙发  发表于: 01-31
      
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